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下記のフォームにご記入し送信していただくと簡単に予約をお取りいただけます。
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※(必須)のある項目は入力必須項目です。

※１ヶ月以内の予約のみ受付けております。

※携帯から予約される場合は、送信の日から２日以降のご予約でお願い致します。
　携帯の機能の関係で、お返事の受信が遅れることがあるため、当日または翌日のご予約をおとりできないことがあるためです。
　お返事はパソコンからの送信となりますので、パソコンからの受信拒否の設定をされている場合は設定を解除していただくか、または予約のときにお電話番号を記載して下さい。

※パソコンからのご予約なら、当日予約や翌日の予約も可能です。
　

＊予約診療科(必須)

 医療レーザー脱毛 婦人科 皮フ科 美容外科

＊診療内容

■医療レーザー脱毛
 ワキ ひじ下 ひざ上 ひざ下 Vライン<br> 顔全体 ひたい ほほ くち周囲<br> 首前面 首後面（うなじ）<br> 胸 お腹全体 へそ上 へそ下 へそ周囲<br> 背中全体 背中２分の１ お尻 手の甲と指 足の甲と指 ひざ周囲 ひじ周囲
その他

■婦人科
 緊急避妊ピル 低用量ピル 性感染症検査 子宮がん検査 妊娠検査 婦人科整形手術 婦人科疾患の診断・治療

その他

■皮膚科
 レーザーフェイシャル ホクロ・イボ ワキガ・多汗症 ピアス<br> 皮膚疾患の診断・治療<br> 医療美顔（ピーリング、イオン導入、マッサージ）

その他

■美容外科
ご希望の手術内容を記入してください

＊初診・再診(必須)

 初診 再診

＊第一希望日

(必須)
月日

＊第二希望日

月日

＊第三希望日

月日


＊医療レーザー脱毛のご予約は「１８：３０～」は選択できませんので、ご了承下さい。

＊両ワキの脱毛の最終予約は「１８：００～」を選択できます。
＊両ワキ以外の部分の脱毛の最終予約は「１７：３０～」ですのでご了承下さい。
＊ご予約の希望日時はできるだけ３つ記入して下さい。
＊希望日の指定は１ヶ月以内でお願い致します。
＊ご希望の日時に予約の空きがない場合もありますので予めご了承下さい。
その場合はメールでお知らせいたします。

＊携帯から予約される場合は、送信の日から２日以降のご予約でお願い致します。携帯の機能の関係で、お返事の受信が遅れることがあるため、当日または翌日のご予約をおとりできないことがあるためです。

＊お名前

(必須)

＊年齢

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 ２０歳以上 ２０歳未満

＊メールアドレス

(必須)

＊電話番号


＊携帯電話など日中ご連絡が取れる電話番号をご記入ください。

上記の項目を記入の後、送信ボタンをクリックして下さい。折り返し、自動返信メールが届きます。
自動返信メールが届かない場合は、再度メールアドレスのご確認をお願い致します。
また、迷惑メールの設定がされている場合、自動返信メールが受信できないことがあります。
その場合は再度メールアドレス、メールの設定の確認をお願いします。
当院からの自動返信メールをお客様が受信されるまでまれに３時間〜２４時間程度かかることがあります。
これは携帯電話会社等のメールサーバーの処理能力によるものですので、あらかじめご了承下さい。


※送信ボタンをクリック後の修正はできません。
　申し訳ありませんが、修正の場合は、再度入力を御願いします。


携帯電話からのご予約で当院からの返信のメールが届いていないケースが増えています。返信メールが届かない場合は、下記の理由が考えられますので、ご確認ください。

■URL付きメールの受信/拒否設定がされている。
■メールの受信/拒否設定がされている。

メールの受信/拒否設定がされている場合。

迷惑メール対策などで、「メールの受信/拒否設定」が設定してある場合、メールが受信できない場合があります。当院からのメールが受信できるように設定をしてください。